如何寫：

1、注明文書名稱，在首頁正上方標明民事起訴狀。

2、應具體寫明民事起訴書副本的份數和證據的種類、名稱、數量以及證人的姓名、住址等。

3、對于工傷造成了人員傷害的，可以按照有關規定的程序來進行合法的判決處理。

范文：

工傷案件起訴狀

原告：XXX，男，XXXX年XX月XX日出生，漢族，身份證號碼:XX……XX，住.

被告:XXXXXXXXXXX公司,住所地：。聯系電話：，

法定代表人：XXX，系該公司XX。

原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服XX市XX區勞動爭議仲裁委員會X勞人仲案字(202X)第XXX號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

訴訟事項:

一、請求判決被告向原告支付補償金XXXX元;

二、請求判決被告向原告支付醫療費XXX元、伙食補助費XXX元、護理費XXX元、鑒定費XXX元、交通費XXX元，合計XXX元;

三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金XXX元、一次性工傷醫療補助金XXX元、一次性傷殘就業補助金XXX元，合計XXX元;

四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資XXX元;

五、請求判令由被告承擔本案訴訟費。

事實與理由:

裁決書認定事實錯誤，導致裁決錯誤。

一、被告在原告第一次住院期間支付的XXX元系醫療費以及部分伙食補助費，而并非被告向原告支付的護理費，雨花區勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費并以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付護理費XXX元。

二、原告出院后因被告拒不支付醫療費，原告只得回鄉下進行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費XXX元，望城縣村衛生室開具了證明，后復查花費XXX元，但雨花區勞動仲裁委對這兩部分醫療費未予認可，僅認定原告住院期間的XXX元醫療費，明顯屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付醫療費共計XXX元。

三、原告提供了交通費票據，證明原告因工傷花費交通費XXX元，而雨花區勞動仲裁委卻只酌情認定XXX元，系認定事實錯誤。

四、原告工資標準為XXX元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區勞動仲裁委員會僅按照2019年XXX省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為XXX元每月，系認定事實錯誤，導致相應的數額計算錯誤，嚴重偏低。

綜上所述，XX市XX區勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導致裁決錯誤，現原告為維護自身合法權益,向貴院提起訴訟,請求貴院依法支持原告的訴訟請求。

此致

XX市XX區人民法院

起訴人:

年月日